| Uw gegevens |
| Achternaam |
|
| Voorletters |
|
| Roepnaam |
M
V |
| Geboortedatum |
|
| Adres en huisnummer |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| Telefoon privé |
|
| Mobiel nummer |
|
| E-mail |
|
| Burgerservicenummer (BSN)* |
|
| Zorgverzekeraar + verzekerdennummer* |
|
| Huisarts |
|
| Datum gemaakte afspraak |
|
| * Deze gegevens kunt u vinden op de zorgpas van uw zorgverzekeraar |
| Ziektegeschiedenis: Onderstaande vragen graag zo volledig mogelijk beantwoorden |
| Wat zijn uw klachten op dit moment? |
|
|
| Wanneer zijn de klachten begonnen? |
|
|
| Wat is het verloop van de klachten? (worden de klachten steeds heviger? Hebt u 's avonds meer last of juist 's morgens? Na het eten?) |
|
|
Hebt u voor uw klachten een onderzoek en/of behandeling gehad bij een arts en/of specialist? (diagnose, röntgenfoto's, MRI scan,
behandeling, etc.) |
|
|
| Is er sprake van eerdere trauma's (ongeluk, hersenschudding e.d.) (maakt niet uit hoe lang geleden) |
|
|
| Bent u in het verleden geopereerd? (maakt niet uit hoe lang geleden) Zo ja waarvoor? |
|
|
| Hebt u in het verleden ontstekingen en/of infecties gehad? (inwendige organen, gewrichten, etc.) |
|
|
| Hebt u voor andere klachten/ziekten in het verleden specialistische hulp gehad? Zo ja welke? |
|
|
| Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke? |
|
|
Hebben er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (bijvoorbeeld verhuizing, (echt)scheiding, verlies van een dierbare,
etc. Noteer vooral de gebeurtenissen een half jaar tot een jaar voor het begin of toename van de klachten.) |
|
|
|
|
